پستان

ارزيابي سلامت پستان

آناتومی و فیزیولوژی

 

—پستان در جنس مونث در قدام قفسه سینه از استخوان ترقوه و دنده دوم تا دنده ششم و از استخوان جناغ تا خط مید آگزیلاری امتداد یافته.

—پستان بر روی عضله سینه ای بزرگ و در حاشیه ی تحتانی بر روی سراتوس انتریور قرار گرفته.

—جهت توضیح یافته های کلینیکی،پستان را بر اساس خطوط افقی وعمودی که نوک سینه را قطع میکند به 4بخش تقسیم میکنند.روش دیگر آنست که یافته هارا به صورت یک زمان خاص روی صفحه ی ساعت تعیین میکنند.

 

—بافت پستان به هورمون حساس بوده و به تغییرات ماهیانه هورمون ها و تغییرات آنها به علت افزایش سن پاسخ میدهد.

—یک بافت غده ای که 15تا20 لوب را که به طور شعاعی در اطراف نوک پستان قرار گرفته اند ،تشکیل میدهد.داخل هر لوب لوبول های کوچکتری قرار گرفته اند.ترشحات آنها به ذاخل سینوس ها و مجاری تولید کننده ی

شیر که به نوک سینه باز میشوند ،تخلیه میشوند.

ندرتا ممکن است یک یا بیشتر از یک عدد نیپل های فرعی در امتداد خط شیری یافت شوند که به طور شایع با خال معمولی اشتباه گرفته میشوند. یک نیپل فرعی فاقد اهمیت پاتولوژیک است

 

جریان لنفاتیک

 

—جریان لنفاتیک از اکثر نواحی پستان به طرف زیر بغل تخلیه میشوند که شامل :

—1_گره های لنفاوی سینه ای قدامی:در امتداد لبه ی تحتانی عضله ی سینه ای بزرگ و در داخل چین قدامی زیر بغل قرار دارند. و  مسئول تخلیه ی لنف قسمت قدامی قفسه سینه و قسمت اعظم بافت پستان میباشند.

—2-گره های لنفاوی تحت ترقوه ای –خلفی:اینها در امتداد لبه ی جانبی کتف قرار داشته و در لمس عمقی چین خلفی زیر بغل قابل لمس است و مسئول درناژ خلف قفسه ی سینه و بخشی از بازوها هستند.

—3-گره های لنفاوی جانبی:اینها در امتداد قسمت فوقانی بازوقرار دارند و قسمت اعظم لنف بازو را تخلیه میکنند.

 

شکایت های شایع

 

—توده یا تورم در پستان

—احساس درد یا ناراحتی در پستان

—ترشح از نوک پستان

 

—تكنيك هاي معاينه پستان:

—مشاهده

—لمس

—مشاهده:

—نماي پوست

—اندازه و قرينگي پستان ها

—وجود توده، فرورفتگي، قرينگي، تفاوت در اندازه و مسطح شدن پستان ها

—مشاهده نوك پستان (اندازه، شكل و ترشحات، زخم، راش)

 

پهن شدن پستان که به طور طبیعی حالت محدب دارد یکی از علامت های سرطان است و همچنین عدم قرینگی در راستای قرارگیری نیپلها نشانگر وجود سرطان است

 

فرورفتگی یا کشیدگی پستان در این حالت نشان دهنده ی وجود یک سرطان است.

 

در این حالت ممکن است عدم تقارن سینه ها و یانوک آن که در حالت عادی قابل مشاهده نیست مشخص شود.کشیدگی نوک پستان و آرئول نشانگر وجود سرطان است.

 

?لمس:

 

—لمس در حالي كه مددجو طاقباز خوابيده، لمس انجام مي شود.

—براي معاينه كامل 3 دقيقه وقت لازم است

—از قسمت نرم انگشتان دوم، سوم و چهارم استفاده مي شود.

—قوام بافت

—وجود حساسيت

—ندول (اندازه، محل، سايز، شكل، قوام، حدود، حساسيت، تحرك)

—لمس نوك پستان (ضخيم شدگي، ترشحات، فرورفتگي، قابليت انعطاف)

 

لمس غدد لنفاوي

 

برای معاینه ی آگزیلاری اگر غدد لنفاوی مرکزی به نظر بزرگ،سخت یا حساس باشند ویا اگر ضایعه ای مشکوک در محل تخلیه ی غدد لنفاوی زیر بغل وجود دارد باید غدد لنفاوی سینه ای ،غدد لنفاوی جانبی،غددلنفاوی زیر کتف و غدد لنفاوی زیر ترقوه را نیز معاینه کرد.

 

سرطان پستان:معمولا منفرد است ولی ممکن است با سایر ندولها همراه شود.نامنظم یا ستاره ای شکل است و معمولا غیر حساس میباشد.به خوبی از بافت اطراف قابل تمایز نیست و ممکن است به پوست یا بافت زیرین چسبیده باشد

 

بیماری پاژه:نوع ناشایعی از سرطان پستان است که به صورت اگزما و حالت پوسته پوسته نمایان میشود.پوست همچنین ممکن است حالت خوردگی ،دلمه ،شل وآویزان پیدا کند.میتواند به صورت سرطان پستان مهاجم یا کارسینومای مجرای داکتال تظاهر کند.

 

 

ریه

 

—آناتومی و فیزیولوژی

 

—بررسي قفسه سينه:

 

—ناهنجاري هاي قفسه سينه در طول محور عمودي و گرداگرد محيط قفسه سينه توصيف مي شود.

—براي تعيين محل در طول محور عمودي بايد بتوانيد دنده ها و فضاهاي بين دنده اي را بشناسيد.

—بهترين راهنما: زاويه لوييس يا Sternal angel (زاويه جناغي)

—5 سانتي متر پايين از استرنال ناچ يا بريدگي فوق جناغي، زاويه لوييس قرار دارد كه در امتداد دنده دوم مي باشد.

—شماره فضاي بين دو دنده بر اساس شماره بالايي تعيين مي شود.

 

—غضروف هفت دنده اول با جناغ و غضروف دنده هاي هشتم، نهم و دهم به غضروف دنده هاي بالاتر خود وصل هستند.

—دنده دوازده و يازده شناور هستند.

—نوك دنده يازدهم در لترال و نوك دنده دوازدهم در خلف لمس مي شود.

—راس تحتاني استخوان كتف: در سطح دنده يا فضاي بين دنده اي هفتم

—زاويه خاري مهره ها:

—برجسته ترين زايده متعلق به C7

 

—تعيين محل يافته هاي موجود در گرداگرد محيط قفسه سينه:

—خط ميد استرنال mid sternal  

— خط مهره اي ( vertebral)

—خطوط ميدكلاويكولار (mid clavicular line)

—خطوط اگزيلاري قدامي و خلفي (anterior and posterior axillary line)

—خط ميد آگزيلاري (mid axillary line)

 

 

—هر ريه توسط يك شيار مايل (اصلي) تقريبا به دو نيم تقسيم مي شود.

—اگر يك خط فرضي از زايده خاري T3 به صورت مايل به سمت پايين امتداد يافته و با عبور از محيط قفسه سينه دنده ششم را در خط ميدكلاويكولار قطع كند ، تقريبا بر اين شيار منطبق مي باشد.

—شيار افقي فرعي ريه راست را دوباره تقسيم مي كند

—شيار افقي در قدام، از نزديكي دتده چهارم گذشته و در نزديكي دنده پنجم و نزديك خط ميد اگزيلاري به شيار مايل برخورد مي كند و ريه راست را به لوب هاي فوقاني ، مياني و تحتاني تقسيم مي كند.

— ريه چپ فقط دو لوب فوقاني و تحتاني دارد.

 

—ناي و نايژ هاي اصلي:

—ناي از جلو  در سط زاويه جناغي و از خلف در سطح زايده خاري T4 به دو شاخه اصلي خود ، يعني نايژه ها تقسيم مي شود.

 

—تنفس:

—تنفس يك عمل خودكار است كه تحت كنترل ساقه مغز مي باشد.

—ديافراگم گنبدي شكل ماهيچه اصلي در عمل تنفس است.

— در طي عمل دم ، وقتي ديافراگم منقبض مي شود. پايين مي آيد و حجم حفره توراسيك بزرگتر مي شود. فشار داخل قفسه سينه كاهش مي يابد و ريه ها پر از هوا شده و منبسط مي شوند.

—در هنگام بازدم، ديافراگم شل شده و به صورت غير فعال بالا مي آيد و هوا را به خارج مي فرستد.

 

شكايات شايع در بيماري هاي ريه:

درد قفسه سينه  chest pain 

 درد قفسه سينه در طي فعاليت  chest pain in activity

تپش قلب palpitation

اورتوپنه orthopnea

تنگي نفس حمله اي شبانه paroxysmal natural dyspnea

تهويه شديد hyperventilation

ادم edema

تنگي نفس dyspnea

خس خس سينه whizzing

سرفه    cough (خشك، همراه با خلط يا چرك)

خلط ( رنگ، حجم، اندازه، بو ، قوام) sputum

خلط خوني hemoptysis

سيانوز  cyanosis

 

 

—تكنيك هاي معاينه:

—مشاهده

—لمس

—دق

— سمع

—پوزيشن مددجو در حين معاينه ريه ها:

—ناحيه پشتي ريه و قفسه سينه در حالت نشسته و بازوهاي تا شده روي قفسه سينه و دست ها روي شانه

—قدام قفسه سينه در حالت خوابيده و طاقباز

 

بررسي ايتدايي قفسه سينه:

مشاهده وشمارش تعداد تنفس (12-20)

ريتم

عمق

ميزان تلاش تنفسي

بررسي رنگ مددجو از نظر سيانوز (چماقي شدن انگشتان)

استفاده از عضلات فرعي تنفس

تورفتگي (retraction)  بين دنده اي و ناحيه سوپرا كلاويكولار

قرارگيري ناي در خط وسط

 

—مشاهده قفسه سينه:

—از يك موقعيت در پشت مددجو، يه شكل قفسه سينه و نحوه حركت آن دقت كنيد

—بد شكلي يا عدم تقارن ( بشكه اي شكل، سينه كبوتري، قايقي، قوزي شدن)

—اختلال حركتي در يك طرف يا دو طرف قفسه سينه (بيماري ريه يا پرده جنب، فلج يك طرفه ديافدگرام، اتلكتازي ريوي)

—تورفتگي بين دنده اي (آسم، بيماري مزمن انسدادي ريه، انسداد در مجاري فوقاني)

 

قفسه سينه طبيعي : قطر قدامي خلفي كمتر از قطر عرضي

 

سينه كبوتري: قطر قدمي خلفي بيشتر از قطر عرضي

 

سينه قايقي يا قيفي شكل  (Pectus excavatum ):
قطر قدامي خلفي خيلي كمتر از قطر عرضي

 

: قوزي شدنKyphosis

 

—لمس (palpation):

—ناهنجاري هاي پوستي  (توده، مجاري سينوس ها)

—حساسيت در لمس (كوفتگي دنده ها)

—قفسه سينه

—فرميتوس لمسي اتساع

—بررسي كاهش يا تاخير يك طرفه در اتساع ريه ( فيبروز مزمن، افوزيون جنب، پنوموني لوبي، انسداد يك طرفه نايژه ها)

 

—بررسي قابليت اتساعي ريه ها:

—Expansion test:

—انگشتان شست در حوالي سطح مهره دهم

—با انگشتان و به موازات دنده ها قفسه سينه را چنگ بزنيد

— و آنها را به سمت جلو برانيد تا يك چين پوستي ايجاد شود

—از مددجو بخواهيد يك دم عميق بكشد

—همزمان با دور شدن انگشتان دست به طول دم، دامنه حركت و تقارن انقباض و اتساع توجه نماييد.

 

—فرميتوس لمسي (tactile fremitus):

—فرميتوس : لرزش هايي كه در حين صحبت كردن توسط درخت برونكوپولموناري به ديواره قفسه سينه منقل مي شود.

—از قسمت گرد و برآمده كف دست يا كنار اولنار ديت استفاده مي شود.

—مددجو كلماتي مانند 44  يا 99 را تكرار ميكند

—لرزش توسط دست احساس مي شود

—كاهش فرميتوس:قفسه سينه ضخيمف انسداد نايژه ها، افوزيون جنب (جدا شدن سطوح جنبي توسط مايع)، فيبروز، پنوموتوراكس (وجود هوا، ارتشاح تومورال)

—كاهش غير قرينه فرميتوس: افوزيون پلورال يك طرفه، پنوموتوراكس، نئوپلاسم

—افزايش فرميتوس يك طرفه: پنوموني يك طرفه در پي افزايش انتقال صدا

 

—دق (percussion):

—دق يكي از مهم ترين تكنيك هاي معاينه فيزيكي است

—دق با حركت ديواره قفسه سينه و بافت هاي زيرين آن، صداهاي قابل سمع و لرزش هاي قابل لمس ايجاد مي كند.

—دق نشان ميدهد: بافت هاي زيرين پر از هوا، پر از مايع، توپر يا جامد هستند

—دق فقط 5-7 سانتي متر به درون قفسه سينه نفوذ مي كند، بنابراين به تشخيص ضايعات عمقي كمك نمي كند.

— تكنيك دق را بر روي هر سطحي مي توان انجام داد.

—توجه به تغييرات آهنگ صداي دق مهم است.

 

—نكات كليدي در انجام يك دق موفقيت آميز:

—انگشت وسط دست چپ موسوم به ضربه گير (pleximeter)، كاملا باز و به حالت مستقيم در مي آيد.

—مفصل بين بندي انتهايي را محكم بر روي سطح مورد نظر بفشاريد.

—از تماس ساير بخش هاي دست با سطح مورد نظر خودداري كنيد.

—شست و انگشت هاي دوم، چهارم و پنجم با قفسه سينه تماس نداشته باشد.

 

—ساعد راست را كاملا نزديك سطح معاينه و دست راست را بالا نگهداريد و

—انگشت مياني يا ضربه زن ((plexor، نسبتا خميده، شل و در حال تعادل باشد و به مفصل انتهايي بين انگشت ضربه گير منتقل كنيد.

—با استفاده ازنوك انگشت ضربه زن، ضربه بزنيد، نه با ناحيه گوشتي

—انگشت بياد با زاويه قائمه به انگشت ضربه گير اصابت كند.

—حركت بايد تند، با ارامش و اندكي جهنده باشد

 

صداهاي دق و ويژگي هايشان

 

 

—سمع (Auscultation):

—سمع ريه مهمترين تكنيك معاينه ريه است

—سمع شامل:

—1- گوش دادن به صداهاي ناشي از تنفس

—2- گوش دادن به صداهاي اضافي

—3- گوش دادن به اصوات صحبت و زمزمه مددجو

 

—صداهاي اضافي:

—به هرگونه صداي اضافي كه به صداهاي تنفسي طبيعي اضافه مي شود گوش فرا دهيد.

 

—انتقال صداهاي گفتاري:

—طبيعي: صداهاي منتقل شده از ديواره قفسه سينه خفه و نامفهوم

—برونكوفوني (bronchophony): صداهاي گفتاري بلندتر و واضح تر

—اگوفوني (egophony):  e به صورت a شنيده مي شود. كيفيت صدا تودماغي است

 

—تصویر برداری از قفسه سینه CXR

—یکی از قدیمي ترین و شایع ترین پروسیجر های تشخیصی بخصوص در بخش های مراقبت های ویژه می باشد

—این روش علاوه بر اینکه غیر تهاجمی ، مقرون به صرفه و سهل الوصول است ، می تواند اطلاعات مفیدی راجع به وضعیت بالینی مددجودر اختیار کادر پزشکی قرار دهد .

—موارد کاربرد CXRay:

—1- بیماری های ریوی مانند پنومونی ، آمفیزم ، پنوموتوراکس و ...

—2- بیماری های قلبی مانند نارسایی احتقانی قلب ، تامپوناد قلبی و ...

—3- بعضی از سرطان ها مانند تومور های ریه ، تیروئید ، مدیاستن و ...

—4- بررسی وجود اجسام خارجی

—5- بررسی ترومای قفسه صدری و وضعیت استخوان های توراکس

—6- بررسی جایگاه قرار گیری کاتتر های تهاجمی مانند لوله تراشه ، چست تیوب ، CVLine و ...

 

—نماهای مختلف CXRay

—گرافی های قفسه صدری معمولا از چند نما قابل بررسی هستند که عبارتند از :

—1- نمای خلفی – قدامی PA View

—در این نما بیمار پوزیشن ایستاده دارد ، کاست جلوی بیمار قرار گرفته و اشعه از پشت به جلو می تابد . این نما دقیق ترین و شفاف ترین تصویر را از قفسه صدری بدست می دهد .

 

— نمای قدامی – خلفی AP View

—در این نما کاست پشت بیمار قرار گرفته و اشعه از جلو به پشت می تابد و پوزیشن بیمار خوابیده با نشسته است . لذا بیشترین کاربرد آن در بخش مراقبتهای ویژه است که اغلب بیماران در کوما بوده یا توانایی حرکت ندارند .

 

— نمای جانبی Lat View

—در این نما که به منظور بررسی دقیق تر اعضای پشت ستون فقرات استفاده می شود ، بیمار به پهلو ایستاده ، دستها را بالا برده و کاست سمت چپ یا راست وی قرار می گیرد .

 

—انواع دانسیته

—سایه هایی که در تصاویر گرافی وجود دارد ناشی از میزان اشعه X است که توسط بافت های مختلف جذب می شود . توانایی جذب اشعه در بافت ها بستگی به میزان چگالی یا دانسیته آن بافت دارد . به طور کلی 4 دانسیته بافتی وجود دارد که عبارتند از :

—دانسیته هوا

بافتهای حاوی گاز دارای دانسیته کم بوده و باعث می سوند اشعه بیشتری به فیلم برسد لذا سایه آنها سیاه تر از سایر نقاط است مانند تصویر ریه ها و راههای هوایی

- دانسیته آب

اعضایی چون قلب ، آئورت ، عروق خونی و دیافراگم دانسیته آب داشته و به رنگ خاکستری روشن دیده می شوند .

 دانسیته چربی

ماهیچه ها و چربی اطراف آنها که دانسیته چربی دارند ، به رنگ خاکستری متمایل به سفید بوده و به سختی دیده می شوند مانند تصویر پستانها

 دانسیته استخوان یا فلز

—یشترین دانسیته مربوط به اعضای استخوانی می باشد که بیشترین جذب اشعه را دارند . این اعضا به رنگ سفید دیده می شوند .

 

—راه هوایی A = Airway

—قدم اول مشاهده تراشه و برونشها ی اصلی از نظر انحراف و انسداد تراشه یک ستون هوا به رنگ کاملا سیاه در خط وسط بین کلاویکل ها بدون انحراف به چپ و راست است که در ناحیه کارینا به دو قسمت تقسیم می شود .

 

—استخوان ها B = Bones

—قدم دوم  : مشاهده توراکس استخوانی از نظر اندازه ، شکل قرینگی و شکستگی

—استخوانها به رنگ سفید ، قرینه ، بدون شکستگی یا ضایعه هستند و در عکسی که حالت دم کامل و از نمای فرونتال گرفته می شود حداقل 9 دنده باید قابل شمارش باشد .

•دفورمیتی هایی مثل سینه کبوتری یا سینه بشکه ای یا شکستگی قفسه صدری ، قرینگی و تمامیت استخوان های توراکس طبیعی نمی باشند .

 

—قلب C = Cardiac

—قدم سوم : مشاهده قلب و قوس آئورت و مدیاستن از نظر اندازه

قلب و آئورت به رنگ خاکستری روشن و متمایل به چپ قفسه سینه قابل مشاهده اند . در حالت طبیعی پهنای قلب حدود نصف پهنای قفسه سینه است ( نسبت قلب به توراکس = 1/2) . مدیاستن یا میان سینه نیز بدون انحراف و در خط وسط قرار دارد .

•در مواردی مثل کاردیومگالی یا نارسایی قلب نسبت قلب به توراکس بیشتر از 1/2 می شود در حالیکه در مواردی مثل COPD این نسبت کمتر از نصف می گردد .

—•یکی از شایع ترین علل پهن شدن مدیاستن تامپوناد قلبی است ، مواردی چون پنوموتوراکس و هموتوراکس نیز می توانند باعث شیفت به راست یا چپ شوند .

 

در يك كليشه راديولوژي از قفسه سينه، اندازه طبيعي قلب بايد كمتر از 50 % عرض قفسه سينه باشد.

 

—دیافراگم D = Diaphragmقدم چهارم : مشاهده دو نیمه دیافراگم از نظر حواشی آن و بررسی زواید کاستوفرنیک

—عضله دیافراگم داراری دانسیته آب بوده و به رنگ خاکستری در قاعده ریه ها قابل مشاهده است . دیافراگم محدب بوده و نیمه راست آن به علت وجود کبد کمی بالا تر از نیمه چپ است . زواید کاستوفرنیک که محل اتصال دیافراگم به دیواره قفسه سینه هستند ، باید در دوطرف کاملا تیز باشند .

—•بالا رفتن دیافراگم در دیستانسیون شکم ، فلج عصب فرنیک یا آتلکتازی اتفاق می افتد در حالیکه در COPD دیافراگم پایین رفته و دنده 11 و 12 در نمای فرونتال قابل مشاهده است .

—•افیوژن پلور و آتلکتازی نیز از شایع ترین علل کند شدن زوایای کاستوفرنیک هستند .

 

—هر چیز دیگر E = Everything else

—قدم پنجم : مشاهده هر چیز دیگر اطراف ریه ها مانند حدود پرده پلور ،  جسم خارجی و ...

—پرده پلور به صورت یک خط مو مانند نازک در کنار دیواره قفسه سینه و بالای دیافراگم وجود دارد  اما در حالت طبیعی فاصله بین پلور احشایی و جداری قابل مشاهده نیست مگر اینکه هوا یا مایع وارد آن شود .

—•در حضور پنوموتوراکس خط پلور از کنار قفسه سینه جدا شده و به رنگ سیاه قابل مشاهده است .

 

—زمینه ریه ها F = Fields

—قدم ششم : مشاهده زمینه ریه ها از نظر تغییر در دانسیته طبیعی آن و علائم توده ، اینفیلتراسیون و ...

—در حالت طبیعی ریه ها پر از هوا بوده و به رنگ سیاه در دوطرف قابل مشاهده اند . هر گونه تغییر پاتولوژیکی در بافت ریه یا وجود لزیون و توده از روی تغییر در رنگ ریه ها قابل تشخیص است .

—•در آتلکتازی ریه مبتلا خاکستری سفید شده و ریه سالم به علت پر از هوا شدن جبرانی ، سیاهتر از حالت طبیعی دیده می شود .

—•اگر دانسیته هوا به رنگ سیاه در بالای تصویر ریه و دانسیته مایع به رنگ خاکستری سفید در پایین آن دیده شود می تواند دلیلی بر وجود هموتوراکس باشد اما اگر ریه سیاهتر از حد طبیعی دیده شود احتمالا پنوموتوراکس اتفاق افتاده است .

—•جایگزینی مایع یا بافت در آلوئول ها منجر به اینفیلتراسیون و کاهش حجم هوای ریوی شده ، در نتیجه ریه ها به رنگ خاکستری سفید دیده می شوند مانند پنومونی و ادم ریوی .

—

 

progressive dyspnea and abnormal chest x-ray

 

 

معاینه ی قلب

ارزيابي سلامت قلب:

• بطن راست بيشتر سطح قدامي را اشغال مي كند.

• در حين معاينه قدام قفسه سينه، ساختارهاي زيرين قلب را تجسم كنيد.

• لبه تحتاني بطن راست در زير محل اتصال جناغ با زايده گزيفوييد قرار دارد.

• قاعده قلب: دومين فضاي بين دنده اي چپ و راست در مجاورت جناغ

• بخش فوقاني بطن راست باريك شده و در سطح جناغ با قاعده قلب به شريان ريوي مي پيوندد.

• بطن چپ درپشت و طرف چپ بطن راست، حاشيه خارجي سمت چپ قلب را تشكيل مي دهد

• نوك تحتاني بطن چپ كه تدريجا باريك مي شود، راس (Apex) قلب ناميده مي شود. (PMI: point of maximum impulse)

   

• رخدادهاي چرخه قلبي:

• قلب به عنون يك تلمبه عضلاني، در ضمن انقباض و شل شدن حفرات خود فشارهاي متغيري ايجاد مي كند.

• سيستول دوره انقباض بطني است. فشار بطن چپ از 5 سانتیمتر جيوه به اوج خود يعني 12 سانتي متر جيوه مي رسد.

• در طول سيستول دريچه آئورت باز و دريچه ميترال بسته است.

• بسته شدن دريچه ميترال صداي اول قلب را ايجاد مي كند.

• دياستول دوره شل شدن بطن است. فشار بطن از 5 ميلي متر جيوه هم كمتر مي شود.

• در طي دياستول، دريچه آئورتي بسته  (صداي دوم قلب) و دريچه ميترال باز است.

•  تكنيك هاي معاينه قلب:

• ابتدا فشارخون، فشار وريد ژوگولار و نبض هاي محيطي مددجو بررسي مي شود.

• مشاهده

• لمس

• دق

• سمع

   

• فشار وريد ژوگولار (JVP: Jugular vein pressure)

• برآورد ميزان فشار وريد ژوگولار يكي از مهم ترين و پر استفاده ترين مهارت هاي معاينه است.

• فشار وريد ژوگولار، مويد فشار دهليز راست يا فشار وريد مركزي است

• بهترين مكان براي لمس: طرف راست

• لمس در افراد زير 12 سال مشكل است.

• سر تخت تا 30 درجه بالا مي آيد.

• ابتدا وريد ژوگولار خارجي را پيدا كنيد سپس وريد ژوگولار داخلي را بيابيد.

• بلند ترين نقطه وريد ژوگولار داخلي را پيدا كنيد.

• در شكاف سوپرااسترنال و بين محل اتصال عضله استرنوكلوماستوييد بر روي جناغو ترقوه يا دقيقا پشت استرنوكلوماستوييد به دنبال نبض ژوگولار بگرديد.

•  ارتفاع نبض با وضعيت مددجو تغيير مي كند.
  هرچه مددجو عمود تر باشد، سطح نبض پايين تر است.

  اگر فشار وريدي بيش از 3-4 سانتي متر بالاي زاويه جناقي و 8-9 سانتي متر بالاي دهليز راست اندازه گيري شود: غير طبيعي (نارسايي احتقاني قلب راست، تنگي دريچه تريكوسپيد، انداد وريد اجوف تحتاني)

   

• مشاهده قلب:

• محل ضربان نوك قلب (apical impulse) يا نقطه حداكثر ايمپالس قلبي (PMI: point of maximum impulse)

• با شيوع كمتر      S3 . S4

• لمس قلب:

• با قسمت گوشتي نوك انگشتان، هيوها، لرزش ها، و ضربات را لمس كنيد.

• به ندرت مددجو به دكستروكاردي (dexterocardia) قلب در طرف راست مبتلا  است.

• در صورت عدم لمس قلب، مي توان با دق كردن جاي قلب را تشخيص دهيد.

• لمس PMI:

• پوزيشن مددجو، طاقباز (supine) يا خوابيده به پهلوي چپ (left lateral)

• بريدگي جناغي ، زاويه جناغي، فضاي بين دنده اي دوم، شمارش تا فضاي بين دنده اي پنجم، كنار داخلي ميد كلاويكولار يا 6-7 سانتي متري ميد استرنال

• مساحت PMI ، حدود 1- 2.5 سانتي متر مربع است و يك فضاي بين دنده اي را در بر ميگيرد.

• مساحت بيشتر از 3 سانتي متر مربع نشان دهنده هيپرتروفي بطن چپ

• محل (location)، قطر (diameter)، دامنه(amplitude)، مدت زمان (duration)

• Hyperkinetic pulse: افزايش دامنه ضربانات قلبي (هيجان، ورزش)

• دق قلب:

• قلب در دق مات است.

• در صورت عدم يافتن نوك قلب در لمس مي توان از دق استفاده كرد.

• سمع قلب:

• سمع صداها و سوفل هاي قلبي از مهمترين مهارت هاي لازم در معاينه فيزيكي است.

• براي سمع مي توان به ترتيب از قاعده قلب به سمت نوك قلب يا برعكس  سمع را انجام داد.

• شناسايي صداهاي قلب از نظر فيزيولوژيكي به مهارت شمت در سمع صداهاي قلب كمك مي كند.

  استتوسكوپ:
  
  ابزار اصلي براي سمع صداهاي قلب استو از ديافراگم براي شنيدن صداي اول و دوم قلب و از قسمت بل گوشي براي شنيدن صداهاي سوم و چهارم استفاده مي شود.

• صداهاي قلب:

• صداي اول قلب (S1):

• صداي بسته شدن دريچه ميترال

• این صدا شروع سیستول را مشخص می کند.

• به صورت صدای زیر بوده و با دیافراگم گوشی در نوک قلب (کانون میترال) و کنار تحتانی استرنوم بهتر شنیده می شود.

•  همزمان با نبض کاروتید و اپیکال است.

• S1 از نظر قواعد صدا بصورت لاب یا پوم شنیده می شود.

• در تنگی و نارسایی دریچه میترال، افزایش BP، پرکاری تیروئیدی، و ورزش قوی، S1 ضعیف شنیده می شود.

•  

• صداي دوم قلب (S2):

• بسته شدن دريچه آئورتي

• صدای زیر بوده و با دیافراگم گوشی در قاعده قلب بهتر شنیده می شود.

•  از نظر قواعد صدا به صورت داپ یا تَاك شنیده می شود.

•  S2 انتهای سیستول و شروع دیاستول (مرحله پر شدن بطن ها) را نشان می دهد.

• صداي سوم قلب(S3):

• به دنبال كند شدن شدن ناگهاني حركت خون بر روي ديواره بطن

• در كودكان و بالغين جوان طبيعي در سالمندان پاتولوژيك an S3 gallop))

• صدای مخصوصی به صورت بم شنیده می شود.

•  این صدا با قسمت بل گوشی در نوک قلب در حالی که مددجو در وضعیت مایل به چپ قرار دارد بهتر شنیده می شود.

• از نظر قواعد صدا به صورت پوم، تَ تَ شنیده می شود.

• صداي چهارم قلب S4) ):

• ناشی از انقباض دهلیز در انتهای دیاستول و قبل از سیستول می باشد که از این جهت صدای پره سستول هم گفته می شود.

•  این صدا قبل از صدای S1، به صورت بم، و با بل گوشی در قاعده قلب وقتی که مددجو در وضعیت درازکش به پشت و کمی مایل به چپ قرار می گیرد بهتر شنیده می شود.

• از نظر قواعد صدا به صورت تَ تَ، پوم شنیده می شود.

•  در افراد بالای 50 سال  و ورزشكاران حرفه اي بطور طبیعی شنیده می شود، ولی در افراد کمتر از این سن نباید شنیده شود.

•  این صدا معمولا در MI (بطور گذرا)، هیپرتروفی و فیبروز بطنی، کاردیوميوپاتي

• نکته:

• فاصله بین صدای اول و دوم با زمان سیستول قلب مطابقت دارد و این زمان به طور طبیعی کوتاهتر از زمان بین صدای دوم و اول(دیاستول) است .

• اگر سرعت ضربان قلب افزایش یابد ، زمان دیاستول کوتاه می شود .

• در شرایط فیزیولوژیک در فواصل سیستول و دیاستول سکوت وجود دارد .

• :Opening snap :  دريچه ميترال در حال باز و بسته شدن صدا ندارد ولي اگر حركت لت ها (تنگي ميترال) محدود شود، ممكن است به صورت يك تقه گشايشي صدا دهد.

• انفكاك صداهاي قلبي:

• در حالي كه دريچه ميترال و آئورتي در سمت چپ بسته مي شود، همين اتقاف در سمت راست قلب (بسته شدن دريچه تري كوسپيد و پولمونر) نيز اتفاق مي افتد.

• فشار بطن راست و شريان ريوي در مقايسه با بطن چپ و شريان آئورت كمتر است.

• رخدادهاي طرف راست اندكي دير تر از سمت چپ اتفاق مي افتد.

• ممكن است به جاي يك صداي قلبي منفرد، دو جز قابل تشخيص سمع شود.

•  

• سمع قلب زمانی خوب انجام می شود که مددجو با سینه کاملاً برهنه در اتاقی آرام و وضعیتی راحت قرار گرفته باشد .

• صداهای خاصی با قسمت قیف  (bell) )یا دیافراگم گوشی بهتر شنیده می شوند .

• برای شنیدن صداهای بم بهتر است سمت قیف گوشی را ملایم به دیواره قفسه صدری بچشبانید . چون اگر فشار زیاد بر قیف گوشی وارد شود صداهای بم (کم فرکانس ) شنیده نمی شوند .

• صداهای با فرکانس بالا را می توان با چسباندن محکم دیافراگم گوشی به قفسه سینه شنید .

• گاهی برای سمع بهتر لازم است بیمار در حالت بازدم به جلو خم شود یا مانورهای خاصی انجام دهد .

• در یک فرد طبیعی چهار منطقه اصلی سمع قلب برای ارزیابی صداهای قلبی وجود دارند .

• صدای دریچه آئورت در دومین فضای بین دنده ای راست

•  صدای دریچه پولمونر در دومین فضای بین دنده ای چپ

• صدای دریچه تریکوسپید در چهارمین فضای بین دنده ای چپ

• صدای دریچه میترال در آپکس قلب یا PMI

• ناهنجاری های آناتومیک مادرزادی یا اکتسابی ، باعث تغییر محل قلب در قفسه سینه می شوند ، نواحی سمع در بیماران مختلف فرق می کند . آمفیزم ، قلب به سمت پایین رانده می شود و صداهای قلبی ممکن است در اپی گاستر بهتر شنیده شوند .

  در دکستروکاردی ، قلب در سمت راست قفسه سینه قرار دارد و محل نواحی سمع برعکس می شود

• سوفْل قلب (murmur):

•  به صداهای غیر عادی قلب که در اثر گردش متلاطم خون در بدن ایجاد می‌شود، گفته می‌شود .

• سوفل ها ارتعاشات قابل شنیدن بوده که طولانی تر از صداهای طبیعی قلب می باشد و به علت جریان گردابی خون از مجاری یا دریچه های غیر طبیعی شنیده می شوند. این جریان متلاطم خون در قلب و عروق بزرگ ایجاد لرزش نموده که بصورت صدای وزیدن باد یا Pow شنیده می شود.

• سوفل قلب جزء فیزیولوژی عادی قلب نیست و وجود آن می‌تواند نشانهٔ سوءکارکرد و یا بیماری باشد.

•  البته این صدا گاه در اثر ارتعاش و آشوب پدید می‌آید و چندان اهمیت بالینی ندارد که در این حالت به آن‌ها سوفل‌های بی‌گناه گفته می‌شود.

•  سوفل ها بوسیله عوامل زیر ایجاد می شوند:

• - افزایش سرعت قلب یا سرعت جریان خون

• - عبور خون از دریچه تنگ ( مثلا در تنگی دریچه آئورت)

• - عبور جریان خون از دریچه نارسا (مثلا در نارسایی دریچه میترال)

• - عبور خون از دریچه غیر طبیعی (مثلا در دو لتی بودن دریچه آئورت)

• - عبور خون از مجاری غیر طبیعی (مثلا در ASD، VSD، و PDA)

• - عبور خون از مجرای تنگ (مثلا در تنگی شریان کاروتید یا شریان کلیه، سوفل شریانی ]بروئی[ شنیده می شود)

• - عبور خون از محل تنگ به محل گشاد (مثلا در فیستول شریانی – وریدی)

• بررسی سوفل ها:

• محل ایجاد سوفل (کانون میترال یا تریکوسپید)

•  شدت

•  زمان (سیستول یا دیاستول)

•  شکل و تغییرات

• انتشار (مثلا به زیر بغل یا گردن)

• کیفیت فرکانس (بهتر شنیده شدن با بل یا دیافراگم)

• سوفل ها به سه دسته سیستولیک ، دیاستولیک  و پيوسته تقسیم می شوند.

• سوفل های سیستولیک: این سوفل ها درست پس از S1 آغاز شده ، شدت آنها با افزایش سرعت جریان افزایش یافته و سپس با کاهش سرعت ، کم می شود.

• سوفل های ابتدای سيستول

• سوفل های میان سيستول

• سوفل های سراسر سيستول

• سوفل هاي دياستوليك: این سوفل ها درست پس از  S2آغاز مي شود.

• سوفل های ابتدای دیاستول

• سوفل های میان دیاستولی

• سوفل های پايان  دیاستول

• سوفل های پوسته

• دریچه های مصنوعی:

•  صداهای کاملاً مشخصی دارند .

• صداهای دریچه های خوکی و گاوی مشابه صداهای دریچه های طبیعی هستند .

• اما از آنجا که این دریچه ها کوچکتر از نمونه های اصلی هستند ، اغلب با سوفل هایی همراه اند .

• سمع تمام صداهای معمولی دریچه های مصنوعی در بیماران بسیار مهم است ، چرا که با مشاهده تغییری در شدت یا کیفیت صداهای قلبی یا بروز سوفلی جدید یا بروز تغییری در یک سوفل قدیمی می توانداولین نشانه ی اختلال عملکرد این دریچه ها باشد .

   

   

معاینه ی شکم ومانورهای لءوپلد

 ارزيابي سلامت جنين توسط معاينه شكم:

مانور های لئوپولد (Leopold maneuver ):

مانورهای لئوپولد با مثانه خالی جهت بررسي موارد زير مي شود:

 بررسی تعداد قل

 نمایش

 قرار

 پوزیش جنین

attitude

 تخمین وزن جنین

 ارتفاع رحم

 بررسی فلکسیون و اکستانسیون سر جنین

بررسی انگاژمان

 

     مانور اول (Fundal):

انگشتان دو دست را بر روی قله ( Fundus ) رحم قرار دهید

عضو پرزانته جنین ( سر یا ته جنین) قله رحم را لمس کنید.

 در هنگام لمس ته جنین، جسمی بزرگ و ندولار احساس می شود،

هنگام لمس سر، جسمی و گرد احساس می شود که قابلیت تحرک و بالوتمان بیشتری دارد.

مانور دوم lateral) ):

کف  دست های خود را بر روی دو طرف شکم مادر قرار دهید

 شکم را با ملایمت اما به طور عمقی فشار دهید.

 در یک طرف، ساختمانی سخت و مقاوم، یعنی پشت جنین، احساس می شود

ودر طرف دیگر، بخش هایی متعدد، نامنظم و متحرک لمس می شوند که همان اندام های جنین هستند.

با تعیین این موضوع که پشت جنین در کدام سمت قرار دارد، می توان محل شنیدن صدای قلب جنین را پیدا کرد.

       

مانور سوم Pawlik) ):

با استفاده از انگشت شست و سایر انگشتان یک دست، بخش تحتانی شکم مادر درست در بالای سمفیز پوبیس به طور محکم در میان انگشتان گرفته می شود.

اگر عضو نمایش آنگاژمان پیدا نکرده باشد، توده ای متحرک که معمولا سر جنین است، لمس می شود. نحوه افتراق سر و ته (بریچ)، همانند مانور اول است. با وجود این، اگر عضو نمایش جنین به طور عمقی آنگاژمان پیدا کرده باشد،

یافته های حاصل از این مانور فقط قرار داشتن قطب تحتانی جنین را در لگن نشان می دهند و جزئیات معاینه، در مانور چهارم تعیین می گردد.

 

مانورچهارم (Pelvic):

برای انجام این قسمت از معاینه، صورت فرد معاینه کننده باید به طرف پاهای بیمار قرار داشته باشد،

 معاینه کننده با نوک سه انگشت اول هر دو دست، فشار عمیقی را در جهت محور دهانه ورودی لگن وارد می کند.

 اگر در مسیر  حرکت، یکی از دست ها به برجستگی برخورد کند، متوقف می شود، در صورتی که محل برجستگی در سمت پشت جنین قرار داشته باشد، سر دارای اکستانسیون

 اگر برجستگی در جهت اندام ها باشد، سر جنین دارای فلکسیون می باشد.زمانی که سر جنین به داخل لگن نزول کرده است.

 

ارزیابی سلامت دستگاه تناسلی

ارزيابي سلامت دستگاه تناسلي زنان

آناتومي دستگاه تناسلي زنان

نشانه هاي بيماري هاي زنان

ارزيابي سلامت پرده بكارت

معاينه با اسپكولوم

ابعاد طبيعي رحم، تخمدان

معاينه دو دستي رحم

معاينه پرده بكارت

ارزيابي سلامت جنين توسط معاينه شكم

ادامه نوشته